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Date du baptême (A-M-J)
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Nom de la mère
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Province
Code postal
Adresse de la mère (si différente du père)
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
Province
Code postal
Téléphone du père ou autre affiliation civile
Téléphone de la mère ou autre affiliation civile
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Courriel de la mère
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